Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Vul a.u.b. het huisnummer in

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijsdocumentatie

Verwijsbrief *
 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Op de verwijsbrief moet staan dat er een vermoeden is van een DSM 5 stoornis en dat er wordt verwezen voor behandeling binnen de Basis GGZ. Zonder verwijsbrief kan er geen intakegesprek plaatsvinden.

Overige gegevens

BSN  *
  
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj  

Verzekering

Verzekeringpolisnummer *
Verzekereraar *
Reden aanmelding *

Omschrijf kort de klachten waarvoor je je aanmeldt en wat je met behandeling wil bereiken. Hoe lang bestaan je klachten al en heb je hiervoor al eerder behandeling gehad?

Akkoord verwerking gegevens *

Psychologiepraktijk De Meer gebruikt cliëntgegevens alleen voor het doel waarvoor de gegevens zijn opgeslagen. Psychologiepraktijk De Meer deelt cliëntgegevens niet met derden, tenzij dit voor het opslagdoel nodig is. Wij bewaren cliëntgegevens niet langer dan nodig is op basis van het opslagdoel van de gegevens. Psychologiepraktijk De Meer houdt met alle mogelijke middelen en maatregelen cliëntgegevens veilig voor inzage van onbevoegden door gebruik te maken van een elektronisch patiëntendossier (epd). Wij informeren cliënten over de rechten van de cliënt ten aanzien van zijn persoonsgegevens, over het doel van de verwerking van persoonsgegevens en indien Psychologiepraktijk De Meer bijzondere handelingen met de persoonsgegevens gaat verrichten.